力致高科康华益民
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背景
膝关节置换术作为一种针对骨性关节炎的成熟医疗方法已经有几十年的历史，在恢复膝关节运动功能、缓解疼痛、矫正畸形上效果显著。随着新假体材料、新假体设计、新手术技术的发展，对于膝关节功能评分的需求也得到了更多重视。
对于同样能解决患者需求的手术，合理准确的膝关节功能评分可以标准化评估手术效果并指导患者术后康复。然而，因为目前尚未有国际统一的标准，现存数十种侧重不同但均能满足膝关节评分基本要求的功能评分法。
本文汇总了15种有文献佐证的功能评分方法并对其使用频率、可靠性、准确性、优缺点等研究进行了汇总整理。
膝关节置换术（包含单髁置换）功能评分的基本需求和目的
膝关节功能评分应独立、客观地针对进行膝关节置换术后的关节功能状态给予评估，去除或尽可能多地去除身体整体状态、不同患者本身差异等干扰，但不应完全摒弃患者体感舒适。
目前主流观点延续了年Insall等的结论，认为应将膝关节本身的评分与患者功能状态分别评估。在膝关节功能评分中应包含稳定性（松动性）、活动范围等，患者自评应包含疼痛频率、行动自由程度等。
无论哪个评分都应满足基本调节：
1、使用可被量化的标准和特征；
2、避免不同测试项目的分值分配无依据；
3、评分分值与临床结果具有相关性；
4、评分方法的易于操作。
对于不同评分系统的对比，目前广为接受的是针对可靠性、有效性和敏感性三方面进行比较分析。
可靠性可分为内部一致性信度
问卷中不同选项对于同一问题的相关紧密度，常用Cronbach’salpha系数反映内部一致性信度以及重复测试信度：同一量表对同一个体或群体在不同时间重复测量所得结果的一致性，常用组内相关系数（intraclasscorrelationcoefficient,ICC）反映重复测试可信度。
有效性可分为结构有效性
评价不同量表评测相似问题的结果相关性，可用相关系数体现以及群体有效性：区别不同群体间的差异，可用T检验鉴别。
敏感性
体现在能够及时探查到评测对象结果改变。
常见膝关节置换术功能评分汇总
以下15种测评方法为年至年在pubmed和中国知网上已发布文章中有使用、对比研究或讨论的针对膝关节置换的主要评分法，每个评分量表具体分项可见附录，排名按时间倒叙。
4.美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数评分
theWesternOntarioandMcMasteruniversitiesosteoarthritisindex,WOMAC骨关节炎指数评分
WOMAC评分于年由Bellamy等提出，该评分由疼痛、僵硬、身体功能三部分构成，每个部分分别包含5、2、17个问题，每个问题0～4分，最后将每个问题分数相加即得总分。WOMAC评分是一种完全由患者自我完成的评分方法，Fitzpatrick等的研究中指出，通过对内外科患者的研究发现，患者本人能够对自身身体状态及治疗效果进行可靠的评估；而外科医师所认为的技术上的成功有时并不一定能够对患者的生活质量有明显的影响。因此，WOMAC评分能够较好地反映患者对膝关节置换术的满意程度。在临床应用中，通过与其他评分方法比较发现，WOMAC评分有着较高的可靠性及敏感性，但随着术后时间延长，可靠性、敏感性会相应降低。
有学者对WOMAC评分的可靠性、有效性及敏感性进行了更进一步研究，就可靠性而言，研究发现：
WOMAC评分内部一致性信度在各部分均较高，重复测试性信度在疼痛及身体功能部分较高，在僵硬部分可靠性较差；
有效性方面其结构有效性和群体有效性在疼痛、躯体功能部分均较好，僵硬部分有效性较差；
敏感性则取决于治疗方式的不同，对于膝关节置换术来说敏感性较高。
随着WOMAC评分在临床的广泛使用，出现了许多其他相关的版本，如电脑版本、简约版WOMAC等，经过与原版WOMAC评分比较，其均具有较高的可靠性及有效性。总之，WOMAC膝关节功能评分方法是目前国际上常用的且方法简单、完全由患者自我完成的膝关节置换术功能评分方法，在应用过程中消除了不同测试者使用时存在的偏倚。值得注意的是，WOMAC评分方法原版是由美国人提出并创建的，而一种评分方法被翻译成其他语言版本时，应当对新语言版本的有效性及可接受性进行评估，并使新语言版本与原版有效性、可靠性、敏感性等价。新加坡学者通过将汉语版本与英文版本相比较得出中文版WOMAC评分可被华语人群较好接受，除疼痛部分内部一致性信度较低外，僵硬部分及躯体功能部分内部一致性信度高，重复测试性信度均较高，结构有效性较高。对于在大陆使用的中文版WOMAC评分3个维度的Cronbach`sQ系数分别为0.67-0.82，组内相关系数ICC为0.82-0.88，聚合效度和区分效度良好。年我国学者陈蔚等对该量表进行信度重测，发现疼痛在各维度中的重测信度最高，功能活动的重测信度最低，原因可能与量表功能评估部分所占比例少，而对疼痛评估部分所占比例大有关。WOMAC指数的有效性体现在能反映出患者治疗前后的变化。该量表多用于评估慢性中老年KOA患者。
5.美国膝关节协会评分
Americanthekneesocietykneescore，KSS
KSS膝关节功能评分方法于年由Insall等提出并创建，距今33年，该评分不同于HSS，采用将膝关节评分部分和功能评分部分各自进行评分且加入患者自评。膝关节评分部分由测试者进行评分，疼痛50分、膝关节活动度25分、膝关节稳定性25分，总分分，当存在膝关节屈曲挛缩畸形或不稳定时则进行相应减分。功能评分部分由患者进行自我评分，行走距离评分50分、上下楼梯评分50分，当使用辅助工具行走时则进行相应减分。KSS评分是在总结HSS评分不足的基础上提出来的，目的是将膝关节评分和功能评分相互独立，并且不受其他疾病的影响，因此在创建后便在临床上广泛使用。然而，随着美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数(thewesternOntarioandMc-masteruniversitiesosteoarthritisindex，WOMAC)评分等新的膝关节功能评分方法的相继问世，KSS评分的优点及不足之处也逐渐显现出来。首先，KSS评分与WOMAC评分相比有着较高的敏感性及结构有效性。然而，KSS评分的重复测试性信度在膝关节评分部分较差，功能评分部分较好，但其内部一致性性信度相对较差。有学者则认为，KSS评分方法主要是针对那些年龄较大、长时间不能行走及对术后膝关节功能状态要求不高的患者，于是他们在总结KSS评分不足的基础上将其进行改进，创立了新一代的KSS评分，这种新的KSS评分方法经过验证不仅有着较高的可靠性、有效性及敏感性，而且可适用于有着不同生活方式和运动量的患者。新版KSS评分于年问世，详情可见Scuderi等的研究。
6.美国膝关节协会评分
AmericanKneeSocietyScore，AKS
由美国于年研制的综合性他评量表。量表由膝关节评分(4项)和活动功能评分(3项）构成，总分0～分；分值越高表明状态越好，填写量表时间约需7min。该量表ICC为0.80-0.89。该量表被广泛运用于KOA患者全膝关节置换手术前后评分，在北美国家使用较为普遍。Knig等在年评价AKS是对术后患者进行随访连续性最强的评分。它还有效地解决了与年龄相关性疾病导致评分分下降的问题，在患者远期随访中较好地避免了误差的发生。
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