文章来源：张麟,陈洪波,周广文,等.“治病求本，筋骨并重”理论及其对治疗复发性髌骨脱位的指导意义[J].中医正骨,,31(1):54-55.
作者：张麟，医院；陈洪波、周广文、郑剑南，湖北中医药大学
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筋骨互用平衡论[1]是平乐正骨理论体系中的特色理论之一，该理论认为临床治疗筋伤、骨伤疾病时应注意筋骨并重。刘克忠教授在传承“筋骨并重”理论的同时又强调“治病求本”，即在治疗疾病的过程中探寻发病的根本原因、探求疾病的本质。
髌骨脱位是骨科常见病，占膝关节损伤的%～3%[]，非手术治疗后容易复发，而髌骨再次脱位后髌股关节不稳的发生率则大于50%[3]。复发性髌骨脱位与创伤引起的髌股关节周围支持组织愈合不良有关，也与髌骨解剖结构异常（存在易脱出的趋势）有关[4]。髌骨脱位后，简单的复位和固定容易导致疾病复发。
笔者长期跟随刘克忠教授学习，在其指导下对“筋骨并重，治病求本”理论进行了思考，并就该理论对治疗复发性髌骨脱位的指导意义进行了探讨，以期为复发性髌骨脱位的临床治疗提供参考。
“治病求本”理论概述
“治病求本”一词源于《素问·阴阳应象大论》，原文为：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”“治病求本”理论认为，应针对疾病的本质进行治疗，并将该原则贯穿于整个治疗过程[5]。历代医家对“治病求本”中“本”的认识不尽相同，包括“阴阳为本”“病因为本”“标本之本为本”。
阴阳为本《素问·阴阳应象大论》首先提出阴阳为治病所求之“本”，不同医家对此进行了批注。明·吴昆《素问吴注》载有：“天地万物，变化生杀而神明者，皆本于阴阳，则阴阳为病之本可知。故治病必求其本，或本于阴，或本于阳，必求其故而施治也。”清·张志聪《*帝内经素问集注》载有：“本者，本于阴阳也。人之脏腑气血，表里上下，皆本乎阴阳……皆不出乎阴阳之理，故曰治病必求其本。”说明阴阳是天地万物生长、变化、存亡的根本规律，以阴阳为本是对疾病本原的总体概括。
病因为本以病因为本源自《素问·至真要大论》，原文为：“必伏其所主，而先其所因”。明·张景岳《景岳全书》载有：“起病之因，便是病本。”明·周子干《慎斋遗书》载有：“种种变幻……皆宜细心求其本也。本必有因，或因寒热，或因食气，或因虚实，或兼时令之旺衰。”说明疾病的外在表现有诸多不同，应细心寻求其病因，争取从根本上治愈疾病。
标本之本为本宋·赵佶《圣济经》载有：“治病不求其本，何以去深藏之患邪……诚能由标而探本，斯能由本而明标……盖将穷幽洞微，探颐索隐，而知病之变动，无毫厘之差矣。”说明在病变过程中应分清矛盾的主次先后关系，从而采取有针对性的治疗方法。
“筋骨并重”理论概述
平乐正骨理论认为，筋骨是人体复杂而平衡的运动系统的总称[1]。筋束骨、骨张筋，筋与骨密切相关，两者相互依存、相互为用[6]。
筋的源流东汉·许慎《说文解字》载有：“筋，肉之力也。从肉从力从竹。竹，物之多筋者。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》载有：“筋也者，所以束节络骨……为一身之关纽，利全体之运动者也。”明·张景岳《类经》载有：“筋有刚柔，刚者所以束骨，柔者所以相维，亦犹经之有络，纲之有纪，故手足项背，直行附骨之筋皆坚大，而胸腹头面支别横络之筋皆柔细也。”说明筋可束骨，主司一身运动，同时又可联络周身、通行血脉。
骨的源流《说文解字》载有：“骨，肉之覈也；从冎有肉。凡骨之属皆从骨。”《灵枢·经脉》载有：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”说明骨是全身的支架，不仅可以为筋提供支撑，同时又被筋所附着。
筋与骨的关系《素问·五脏生成》载有：“诸筋者，皆属于节。”清·吴谦《医宗金鉴》载有：“骨肉相连，筋可束骨……诸筋从骨，联续缠固，手之所以能摄，足之所以能步，凡阙运动，罔不顺从。”说明筋附于骨，骨连着筋，筋与骨相互连接、相互为用。骨靠筋的伸展和收缩实现运动功能，筋靠骨的支撑和承载协助身体进行各种运动[7]。筋与骨在正常情况下处于一种动态平衡状态，若这种平衡被破坏，可形成筋骨失衡的病理状态。
复发性髌骨脱位概述
复发性髌骨脱位临床较为常见，轻微外伤即可引起脱位，可自行复位，脱位时局部疼痛、肿胀症状较为明显，多见于有阳性家族史的女性，单侧脱位多见，发病高峰年龄为15～17岁[4,8]。髌骨反复脱位容易造成髌骨周围组织损伤，治疗不及时可引起滑膜肥厚、软骨变性，导致患肢运动能力下降。手术治疗复发性髌骨脱位，应在患膝未出现骨关节炎之前进行，效果优于晚期治疗[9]。
膝关节由0°～0°屈曲过程中，髌骨多位于股骨滑车沟近端，主要由内侧髌股韧带维持髌骨的稳定性，此时最容易发生脱位；当膝关节屈曲达90°时，髌骨位于股骨滑车沟内，主要由股骨滑车沟等骨性结构维持髌骨的稳定性，不容易发生脱位[10]。内侧髌股韧带重建术是治疗髌骨不稳的新方法之一，虽然早期疗效良好，但有文献报道该手术的远期失败率为0%[11]。70%～80%的复发性髌骨脱位患者存在髌骨轨迹不良，即在伸膝终末阶段髌骨突然出现外侧移位，该现象又称为“J”形征，可能与高位髌骨、股骨滑车发育不良、胫骨结节外偏、股骨或胫骨畸形等因素有关[1-13]。由于复发性髌骨脱位受关节内（股骨滑车和髌骨）和（或）关节外（股骨和胫骨）解剖结构等因素影响[14-16]，临床治疗该病前应注意进行全面检查，主要包括股骨滑车解剖形态、高位髌骨、胫骨结节至股骨滑车沟距离、髌骨倾斜角、股骨前倾角、胫骨旋转角、膝关节外翻或过伸畸形等。
“治病求本，筋骨并重”理论
对治疗复发性髌骨脱位的指导意义
筋膜、肌腱、韧带、滑膜、关节囊等组织与中医学中的“筋”类似，肝主筋、肾主骨，筋是膝关节的稳定体系，骨是膝关节的支撑体系[17]。髌骨脱位的发生，主要由髌骨的静力和（或）动力平衡系统被破坏所致。内侧髌股韧带松弛或断裂、外侧支持带挛缩、股外侧肌牵拉，可从筋的角度进行思考；胫骨结节外偏、膝关节外翻或过伸畸形、股骨或胫骨旋转畸形，可从骨的角度进行思考。影响髌骨脱位的各种因素既相对独立，又相互影响。韧带、肌腱与骨的结合部即筋的结聚点，是肌肉牵拉关节运动的应力集中点，筋与骨可通过结聚点相互联系和影响。临床可从筋骨之间的结聚点入手治疗，达到平衡软组织张力、恢复膝部筋骨力学平衡的目的[18]。
髌骨脱位的治疗方法较多，如采用石膏或夹板将膝关节固定于伸直位，或将髌骨周围的韧带做内侧紧缩缝合、外侧松解，虽然均可恢复髌骨的稳定性，但造成髌骨脱位的根本问题没有解决，髌骨在轻微外力的作用下即可出现再次脱位。因此，对于复发性髌骨脱位，不应单独从筋的角度进行治疗，还应从骨的角度进行治疗，达到筋骨平衡的目的。
由于复发性髌骨脱位的影响因素较多，且多数患者就诊时髌骨已自行复位，容易造成漏诊，临床应在四诊的基础上全面分析病情，寻求发病的根本原因。髌骨脱位后自行复位者，患膝仅有疼痛和肿胀等症状，容易被误诊为半月板损伤或膝关节滑膜炎等疾病，医者应司外揣内、见微知著[19]，通过详细询问病史和体格检查等明确诊断，探求疾病的本质。确诊为复发性髌骨脱位者，可以根据疾病的阴阳属性进行治疗。筋在外为阳，具有维持运动的作用；骨在内为阴，具有支持和保护的作用[0]。临床可通过影像学检查明确引起髌骨脱位的原因，然后从阴阳的角度进行辨析，对证治疗[1]，达到治病求本的目的。
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