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研究背景：
全膝关节置换术(totalkneearthroplasty，TKA)后持续或复发的膝关节屈曲挛缩(kneeflexioncontracture，KFC)可能比膝关节屈曲功能不良带来更大的损害，可能会对胫股关节和髌股关节造成异常的压力，其增加了对股四头肌的生物力学要求，改变步态力学，导致患者疗效不满意。虽然被动的KFC在TKA术后立即得到纠正，但仍有一些患者继续保持屈膝站立姿态或步态，
人行走时通过协调脊柱、骨盆和下肢的对齐，尤其是在矢状面，来保持稳定的、符合人体工程学的直立站立姿势。退行性肌肉骨骼疾病的患者躯干或下肢的病理改变可改变整体姿势平衡，导致其他部位代偿性改变。骨盆是维持脊柱骨盆矢状位平衡的主要代偿结构，膝脊柱综合征（knee-spinesyndrome）涉及到脊柱与膝关节之间的联系，然而，其发病机制尚不完全清楚，脊柱平衡和下肢之间的关系特别是TKA术后相关研究目前相对较少。
在合并退行性脊柱疾病和下肢疾病的患者中，脊柱矢状位序列与下肢相互作用。本研究旨在阐明膝关节骨关节炎患者全膝关节置换术(TKA)术后膝关节、骨盆和脊柱矢状位序列之间的变化关系。
本研究假设：
1.TKA后仰卧位KFC即刻纠正会改变站立位的膝关节姿势；
2.仰卧位KFC和站立位膝关节屈曲角(kneeflexionangle，KFA)的变化会改变脊柱矢状位序列和整体脊柱平衡；
3.脊柱矢状位平衡失代偿与KFC复发以及KFA恶化有关。
研究方法：
这项前瞻性队列研究从年8月至年2月纳入了36例因严重膝关节骨关节炎接受TKA治疗的患者。临床和影像学评估负重位全下肢全长和全脊柱x线片，包括术前和术后2周、6周、6个月、1年和2年的KFC和站立KFA的评估，脊柱骨盆矢状位参数和整体脊柱矢状位序列。采用线性混合模型评估KFC/KFA之间的关系，以及脊柱骨盆矢状位参数/全脊柱矢状位序列之间的关系。
膝关节影像学指标：
1.站立KFA:站立位下肢全长侧位X线上股骨与胫骨机械轴之间的夹角；
2.股骨后髁偏距（femoralposteriorcondylaroffset,PCO）：股骨后部皮质与股骨后髁最远点之间的垂直距离；
3.胫骨后倾角（posteriortibialslope,PTS）：平台切线和与胫骨解剖轴的垂直线所形成的夹角；
脊柱骨盆参数指标：
1.胸椎后凸角（thoracickyphosis，TK）
2.腰椎前凸角（lumbarlordosis，LL）
3.骨盆入射角（pelvicincidence，PI）
4.骶骨倾斜角（sacralslope，SS）
5.骨盆倾斜角（pelvictilt，PT）
6.矢状位垂线（sagittalverticalaxis，SVA）：5cm，矢状向前；0-5cm,正常；0cm，矢状向后；
7.PI-LL错配值：＜10°轻度错配；10–20°中度错配；＞20°高度错配)；
8.T1和T9脊柱骨盆倾斜度：股骨头中心到T1和T9中心的直线与中垂线的角度（T1andT9spinopelvicinclination，TSPI）。
图片1：纳入研究的膝关节和脊柱骨盆矢状位的放射学参数
结果：
1.TKA后，包括KFC在内的所有临床指标均有显著改善；
2.仰卧位KFC在手术后立即缓解，但在2年的随访中略有增加，尽管这种增加并不显著；
3.术后站立位KFA没有立即下降，而是逐渐下降，2年后达到与KFC相似的值；
4.在2年的随访中，SS和PI与站立位KFA发生显著变化(P=0.和0.)，其他脊柱骨盆和全矢状位脊柱参数没有显著变化；
5.线性混合模型显示，术后仰卧位KFC和脊柱矢状位序列参数之间没有显著关系；
图2：仰卧位膝关节屈曲挛缩(KFC)和站立位膝关节屈曲角(KFA)围手术期和2年内的变化。
表1：SS和PI发生显著变化，呈逐渐降低。
讨论：
人体通过代偿机制维持直立姿态。LL的减少会导致骨盆后倾和髋关节伸展，从而增加膝关节屈曲。该研究发现SS和PI随站立位KFA逐渐改变，即膝关节站立位KFA增大会使得SS减少，从而导致LL减少。
既往研究认为这会导致C7PL前移导致SVA增大，躯干前倾，从而限制日常活动。
然而，该研究结果所示，TKA手术前后整体矢状位平衡没有明显改变，LL改变无统计学意义，SVA倾向于向前移动，然后逐渐后退，说明似乎躯干前屈在术后恢复期加重，术后6个月后改善，逐渐直立。
该研究最大问题在于纳入研究的患者均为单纯严重膝关节骨性关节炎患者，并没有合并脊柱后凸畸形，而腰椎退行性疾病合并膝关节骨性关节炎是老年人的常见问题，因此，很难区分膝关节KFC到底是一种与PI和LL不匹配相关的代偿机制，还是老年人膝关节骨关节炎的主要病理结果。且该研究纳入患者行TKA术后虽然SS和PI均有降低，但整体变化幅度不大，这可能是LL变化差异无统计学意义的原因之一。
但不可否认的是TKA术后站立位KFA的变化会引起SS和PI的改变，这对于合并严重膝关节骨性关节炎的严重脊柱后凸畸形患者，在进行脊柱矫形手术规划时需要注意这一问题。
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