成年人马蹄内翻足治疗现状 [复制链接]

摘要

马蹄内翻足是一种复杂的足踝畸形，主要表现为踝关节跖屈、后足内翻，严重的合并有前足内收及足弓增高，儿童先天性马蹄内翻足由于Ponseti方法早期治疗多数可以获得良好的疗效。成年人马蹄内翻足主要表现为严重的软组织挛缩和骨关节畸形，治疗较为困难。目前治疗成年人马蹄内翻足的方法有很多，但最佳治疗策略尚未统一，本文通过阅读近年来国内外相关文献，就各种原因导致的成年人马蹄内翻足的治疗现状作综述。

关键词：成年人；马蹄内翻足；治疗现状

马蹄内翻足是一种复杂的足踝畸形，主要表现为踝关节跖屈、后足内翻，严重的合并有前足内收及足弓增高，儿童先天性马蹄内翻足由于Ponseti方法早期治疗多数可以获得良好的疗效。成年人马蹄内翻足多由先天性马蹄内翻足未治疗或治疗后复发、脊髓灰质炎后遗症、脑瘫、外伤导致，其病理改变为严重的软组织挛缩和骨关节畸形，患者年龄越大，骨与关节病变越严重，治疗难度也越大。由于其异常外观及走路跛行，对患者的身心健康及日常生活产生了严重影响。目前对于成年人马蹄内翻足的最佳治疗策略尚未统一，传统的治疗方式包括跟腱延长、足的内外翻肌力平衡术及三关节融合术，由于成年人马蹄内翻足病变复杂，因此靠单一手术方法很难取得理想疗效，甚至会有畸形复发或残余畸形的可能。本文通过阅读近年来国内外相关文献，就各种原因导致的成人马蹄内翻足的治疗现状作综述如下。

1.分型

成年人马蹄内翻足粗略的分型可分为柔软型和僵硬型，它是根据踝关节及距下关节的活动度不同而划分的。更为细致的分型是由我国秦泗河教授提出的，他是依据畸形成因、患者年龄、既往是否做过矫形手术，是否合并膝关节或小腿畸形等整体评定，从指导临床矫形治疗的角度作出的，分型如下。①畸形性质评定：松弛型；僵硬型；骨性改变型；并发踝关节骨性骨性关节炎型；合并动力失衡型；合并膝关节或胫骨畸形型。②畸形程度，依据患足负重行走足着地、着力部位：Ⅰ型，马蹄前足内翻，足负重部位在前足外侧，后足没有明显内翻畸形。Ⅱ型，后足内翻，跟腱挛缩伴有跟骨内翻，前足没有内翻。Ⅲ型，全足内翻，用足背外侧着地，形状如镰刀状。Ⅳ型，马蹄后屈足，在高度跟腱挛缩的基础上中足跗横关节极度后屈，足尖折向后用足背前侧负重行走。③畸形年龄：少年儿童型；青年型（40岁以内）；中老年型。

2.评分

成年人马蹄内翻足术后功能疗效评价主要有美国足踝外科协会（AmericanOrthopaedicFootAnkleSociety,AOFAS）踝与后足评分系统及国际马蹄足畸形研究学组（InternationalCongenitalClubfootStudyGroup,ICFSG）的评分系统两大评分系统，前者主要包括疼痛、功能和自主活动等方面进行评价，总分分，90~分为优，75~89分为良，50~74分为可，＜50分为差。后者总分共60分，主要包括3个方面：形态特征（12分），功能状况（36分），X线片表现（12分）。0分为正常，0~5分为优，6~15分为良，16~30分为可，大于30分为差。

3.治疗方法

3.1三关节融合术联合软组织平衡术

有学者认为僵硬性马蹄内翻畸形患者关节严重退变，即使矫正患肢畸形也很难缓解患肢疼痛和恢复患肢功能，因此三关节融合术是治疗此类畸形的金标准。三关节融合术是距下关节、跟骰关节及距舟关节的融合。早在年我国学者文振东等采用三关节融合术联合跗骨截骨及肌腱转位治疗31例成人马蹄内翻足患者早期取得较好效果。韦有万等对11例成人严重高弓马蹄内翻足的患者应用三关节融合术联合软组织松解取得良好效果。他们认为虽然三关节融合术后后期可能会出现踝关节退行性变的可能，但术后可让患者步态稳定，行走无痛，树立对生活和工作的自信，故利大于弊。刘核达等采用三关节融合联合跟腱延长、肌腱转位等软组织平衡术治疗22例重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者，术后取得满意疗效，认为三关节融合术联合软组织平衡术是严重僵硬型高弓马蹄内翻足安全可靠的治疗方法。

3.2Ilizarov技术

20世纪60年代，秦泗河等应用Ilizarov技术对牵伸性组织进行了深入的研究，最终形成了Ilizarov生物学理论，即张力-应力法则，并应用该理论及其研制的各种外固定装置在临床已治愈了一些疑难的骨科疾病。Ilizarov技术可以对骨与软组织缓慢的牵拉矫形，很大程度减轻软组织损伤，对足的多平面进行矫形。因此，Ilizarov技术广泛地被应用于各种原因导致的马蹄内翻足患者。

3.2.1单纯Ilizarov技术

*坚汉等使用Ilizarov技术治疗35例成人僵硬马蹄内翻足患者取得满意效果，认为Ilizarov技术是治疗成人僵硬型马蹄内翻足安全有效的方法。

3.2.2Ilizarov技术联合跗骨V形截骨

罗颖琪等使用Ilizarov技术联合跗骨V形截骨治疗70例创伤性马蹄内翻足患者，获得了良好的效果，认为Ilizarov技术联合跗骨V形截骨治疗创伤性马蹄内翻足效果良好，可有效改善患者的踝关节功能，减轻患者的痛苦，值得临床推广使用。他们认为创伤性马蹄内翻足患者踝关节处皮肤及皮下组织严重破坏合并跟腱挛缩造成患肢功能障碍，软组织重建术和骨性手术具有局限性，很难让患者及家属满意。

3.2.3Ilizarov技术结合肌腱转位术

沈义东等使用Ilizarov技术结合肌腱转位治疗11例（14足）僵硬性马蹄内翻足患者，其中同期行Ilizarov技术和肌腱转位术者7例，分期手术者4例（4足），分期手术者Ⅰ期行跟腱延长、跖筋膜松解、安装外固定架，Ⅱ期行肌腱转位术，获得良好效果，优良率为92.9%，认为Ilizarov技术结合肌腱转位术可成功矫正僵硬性马蹄内翻足畸形，近期疗效满意。

3.2.4Ilizarov技术结合有限矫形手术

焦绍锋等采用Ilizarov技术结合软组织松解及三关节有限截骨辅助外用中药生肌膏治疗21例伴有足负重区溃疡的合并神经系统疾病的马蹄内翻足患者，取得了Ⅰ期矫正畸形及治愈溃疡的良好效果。以往对于伴有溃疡的治疗多需先处理溃疡，等溃疡治愈后再行后期矫形手术，但此类溃疡治疗周期长且易复发，恢复足的正常负重从而解除溃疡区的压迫和改善患肢的局部血液循环是溃疡愈合的前提。Ilizarov技术通过牵拉组织再生可有效改善患肢的血运，同时可缓慢矫正患肢外形改善负重区的异常压迫。

3.2.5分期手术策略

僵硬性高弓马蹄内翻畸形患者由于患肢严重内翻畸形，Ⅰ期直接恢复患肢力线比较困难，且内侧皮肤、血管、神经等软组织挛缩可造成局部软组织张力较大，可能引起严重的并发症。*坚汉等采用分期策略治疗僵硬性高弓马蹄内翻畸形患者获得满意疗效，他们一期经皮行跟腱延长术及采用外固定架进行性矫形纠正下肢力线，Ⅱ期行关节融合术。

3.2.6Ilizarov技术对于创伤性马蹄内翻足的治疗

由创伤引起的马蹄足畸形复杂且严重程度不同。特别是对于小腿和足踝的严重软组织缺损后产生大面积的瘢痕挛缩及合并感染、血管和神经损伤恢复不佳等，传统的手术方法难以获得满意效果，且存在术后复发率高、局部软组织循环差、肢体缺血性坏死风险较高且术后疗效不理想。赵晶晶等使用Ilizarov技术结合软组织松解，有限截骨或关节融合术对18例患有下肢不同类型外伤后遗的成人足踝部马蹄畸形的患者进行治疗，总结出有助于外固定器的准确安装、减少牵伸张力及时间、最大程度矫正畸形、有效地预防畸形复发的经验。陈建文等利用Ilizarov技术的优势联合有限的截骨，治疗了17例成人外伤引起的严重马蹄内翻足畸形，取得了良好的效果。国外有学者认为应用Ilizarov组织牵伸技术治疗马蹄内翻畸形手术创伤小，风险可被有效控制，适合治疗严重外伤引起的僵硬型马蹄内翻足。

3.3计算机辅助Taylor外固定架联合有限矫形术

颜景涛等使用计算机辅助Taylor外固定架联合有限矫形手术治疗11例各种原因引起的严重成人马蹄内翻足畸形患者，获得了令人满意的效果，认为Taylor外固定架治疗重度马蹄内翻足是一种简单有效且符合微创外科治疗原则和生物学的治疗方法。他们认为Ilizarov技术治疗严重马蹄内翻足虽然疗效确切，但外固定架较难安装及构建，大多数初学者很难精确掌握，而Taylor外固定架具有操作简单、安装方便、矫正过程无需更换支架等诸多优点。

传统的马蹄内翻足的治疗方式包括跟腱延长、足的内外翻肌力平衡术及三关节融合术。其中肌腱转位技术目前广泛用于矫治各种病因导致的马蹄内翻足，可有效重建踝关节功能，维持踝关节肌力平衡，防止畸形再次复发。以往报道指出治疗僵硬性马蹄内翻足未结合肌腱转移术术后复发率较高。Utukuri等治疗23例僵硬性马蹄内翻足患者中单纯使用Ilizarov技术闭合牵拉治疗的患者中有70%的患者术后复发。Ferreira等使用Ilizarov技术治疗29例大龄儿童马蹄内翻足的复发率是33%。Biedermann等使用Ilizarov技术治疗痉挛性瘫痪患者的马蹄内翻足的复发率达58%。根据临床病理结果，骆苏红等认为先天性马蹄足的患者存在肌力不平衡，足内翻肌妨碍矫正，建议早期矫治足的畸形并同时外移胫前肌（或胫后肌），建立动态肌力平衡，取得良好疗效。宁拴虎、刘玮等认为，经过关节融合、跖筋膜松解等方法矫正畸形后，肌力平衡仍不容忽视，否则畸形可能复发。患者接受三关节融合联合肌腱移位术后无法避免肌肉挛缩，因此肌腱的固定需要持续稳定，其最终愈合要达到腱-骨愈合。

综上所述，目前治疗成年人马蹄内翻足主要手术方式是Ilizarov技术，可单纯使用Ilizarov技术牵拉患肢，亦可联合跗骨截骨、肌腱转位及有限矫形手术等。分期手术策略可有效避免严重手术并发症发生。Ⅰ期行三关节融合术联合软组织平衡术及计算机辅助Taylor外固定架联合有限矫形术亦是治疗成年人马蹄内翻足的有效方法。

略。

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图文来源：足踝进展

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