摘要
屈曲畸形患者初次膝关节置换术后关节线改变较无屈曲畸形患者明显，且术后关节线具升高趋势。对于屈曲畸形患者术中应同时考虑纠正屈曲畸形与重建关节线问题，避免过度软组织松解及截骨。无论初次膝关节置换或是翻修手术，关节线的重建都是术者需慎重考虑的问题之一。关节线过度上升或下降可导致关节活动度下降、髌前痛、中度屈曲失稳、增加髌骨半脱位风险等问题。骨性关节炎、类风湿关节炎等疾病导致不同程度的膝关节屈曲挛缩畸形，虽通过膝关节置换术可部分或完全纠正，但其相应关节线改变及影响因素研究并不充分。相关研究为屈曲畸形初次人工膝关节置换关节线改变积累国人数据并分析影响因素，为膝关节置换术后疗效评价提供理论支持。
医院2年间收纳的患有膝骨性关节炎且术前经过X线验证的初次人工膝关节置换术的患者为研究对象，患者术前查体及患肢立位全长侧位X线片均显示屈曲畸形＞20°或＜10°。并按照患者屈曲畸形不同程度进行分类，分为非屈曲组（屈曲畸形＜10°）和屈曲组（屈曲畸形＞20°）。屈曲组中又按屈曲度数分为：中度屈曲畸形（20-60°）和重度屈曲畸形（＞60°）。关节线高度测量
关节线定义为股骨内外髁最远端连线及其延长线。使用联合关节线测量方法，即分别测量股骨内上髁至关节线距离（MEJL），腓骨头最外侧点至关节线距离（LFHJL），其中股骨内上髁定义为股骨内髁外缘最突出的点。术前术后及随访均站立位拍摄患膝正侧位X线片，导出数字化底片，通过Digimizer软件进行测量。关节线上移时股骨内上髁至关节线距离术前与术后差值为正值，或腓骨头最外侧点至关节线距离术前与术后差值为负值，关节线下移则相反。
统计学方法
使用SPSS统计软件，对正态分布数据使用x±s描述，并对两组术前术后关节线差异使用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。在关节线高度数据测量时应用盲法，对所有纳入分析患者按入院先后进行顺序编号，按编号仅为测量员提供术前、术后及随访膝关节正位X线片（测量员测量前不了解编号所对应患者情况），全部病例测量结束并打印结果，将数据按原分组整理并进行统计学分析。
结果可见
非屈曲组及屈曲组各关节线高度及术前术后高度差，非屈曲组与屈曲组患者术前及手术前后腓骨头最外侧点至关节线距离差异均具有统计学意义（P＜0.01）。屈曲组术后残余屈曲畸形均＜5°。屈曲组关节线改变超过4mm，非屈曲组关节线改变均未超过4mm。晚期膝关节骨性关节炎患者常存在不同程度的屈曲挛缩畸形，人工膝关节置换术中通常通过增加股骨远端截骨或软组织松解等方法进行矫正。骨性关节炎患者存在屈曲挛缩畸形通常情况下较类风湿关节炎等疾病轻。对于轻、中度屈曲畸形患者，大部分可通过软组织平衡，特别是对膝关节后方挛缩关节囊进行充分的软组织松解达到纠正畸形目的，而仅小部分需配合股骨远端进一步截骨。不必过分强调术中完全纠正屈曲畸形，可通过术后康复训练继续矫正。
试验结果表明：屈曲组患者关节线改变在胫骨侧大于非屈曲组。对于屈曲组患者，股骨内上髁至关节线距离改变不明显，腓骨头至关节线距离改变明显且为关节线上升，即并非股骨侧而是胫骨侧及膝周软组织改变导致，关节线改变主要是由于术中软组织松解引起。近年来通过采用术中导航辅助技术，可更精确重建关节线高度，但并没有证据表明对于初次膝关节置换应用此技术可改善预后及减少并发症。生物力学研究显示，关节线改变可影响髌股关节接触面积，同时改变伸膝装置力学特性。关节线过度上升可导致术后关节活动度下降、髌前痛、中度屈曲假体失稳等问题，关节线过度下降可增加髌骨半脱位风险及导致髌前痛。但目前对关节线过度改变的数值界定并没有一致的意见，多数研究认为超过5～8mm的关节线改变可导致上述问题，关节线改变超过2mm即可导致关节活动度下降。
患者如术前存在明显内外翻畸形(10°)，则其术后关节线改变非常明显，这种关节线改变主要是由于关节置换术后内外翻畸形矫正而导致测量经线改变，并非由截骨或软组织因素引起。
关节线测量方法常选用标志点有收肌结节、股骨内外上髁、腓骨头最高点、腓骨头最外侧点、胫骨结节等。因各测量标志点对应的关节线高度会因患者不同性别、身高而改变，近年来流行使用相对比值以减小误差。腓骨头最高点常用于翻修术中关节线高度重建，但于预试验时发现存在术后x线片假体显影遮挡腓骨头最高点导致无法测量，国外研究也表明使用腓骨头最高点并不可靠。相比之下腓骨头最外侧点在X线正位片容易测量及分辨，股骨内上髁测量较稳定，得到较为广泛认可。
国内外多数研究者进行测量时仅单独使用一种测量标志点，或测量多种标志点但未能分类解释结果。基于此情况，创新使用联合测量方法，不仅是多种测量的叠加，更通过腓骨头最外侧点至关节线距离改变反应胫骨侧截骨及软组织松解的影响，股骨内上髁至关节线距离改变反应股骨远端截骨的影响。通过联合测量方法，不仅可以了解关节线变化情况，还有助于区分是由于胫骨侧截骨及软组织松解或是股骨侧截骨原因导致的关节线改变。
LDK全膝关节置换系统
组件可以任意匹配，帮助临床医生对初次全膝关节置换、复杂初次全膝关节置换以及全膝关节翻修手术灵活选择。
综上所述
屈曲畸形患者初次膝关节置换术后关节线改变较无屈曲畸形患者明显，且术后关节线具升高趋势。对于术前存在屈曲畸形患者的膝关节置换手术，应掌握影响关节线水平各因素，同时考虑纠正屈曲畸形与重建关节线的问题，避免过度软组织松解及截骨，减少关节线变化，以期改善屈曲畸形患者关节置换预后。
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