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马建兵
主任医师，博士，硕士生导师。医院医院膝关节病区行*主任，院*委委员。担任中华医学会骨科分会青年委员会副主任委员，中国医师协会骨科分会青年工作委员会副主任委员，中国骨科菁英会关节分会主席，亚洲人工关节协会（ASIA）中国部主席，中国膝关节外科工作委员会（CKS）委员，中国老年医学会骨与关节分会常务常务委员，中国中西医结合学会骨伤科分会委员兼关节学组委员，中国医药教育协会关节专业委员会副主任委员，陕西省康复医学会骨关节病专业委员会主任委员，《JBJS》中文版编委，《AnnalsofJoint》副主编，《中华骨科杂志》通讯编委，《实用骨科杂志》编委，《骨科》通讯编委。
HappyTKA不稳定——疼痛、功能障碍
不稳定是早期翻修的重要原因
不稳定的类型
仔细倾听病人抱怨
膝反复肿胀，血性积液
走路打闪，起立及上下楼梯困难
随着时间的推移逐渐加重
0°-45°-90°动态侧方应力试验，必要时屈曲应力位拍片
一、冠状位不稳定责任椎？
二、前后位不稳定责任椎？
三、屈曲不稳定责任椎？
“LooksGood-FeelsBad”案例1：屈曲间隙＞伸直间隙
模糊的病史：
29年前渐发双膝关节疼痛，伴晨僵
否认多关节受累
住院2月，激素治疗后渐好转至无痛（卧床约1年）但此后遗留双膝关节屈曲挛缩畸形
影像学检查
术中所见
屈伸间隙不对称
股骨远端增加截骨
胫骨截骨
术中伸直残留——左侧
术中残留——右侧
排查腓总神经
术中屈曲
术后X-ray
屈曲间隙＞伸直间隙怎么办？
软组织松解：能松的都松了，包括胫骨后方
加大股骨假体尺寸：已经是最大号假体
股骨假体偏后安装：前方已经Norch
减小胫骨后倾
应力位测试屈曲间隙
术后两年复查走路基本正常
2年复查上下楼梯不稳，需要扶栏杆
案例2：屈曲位内外侧不平衡
容易发现的问题：伸直位不平衡
容易被忽略的角落：屈曲位不平衡
正确的胫骨截骨是参照
屈曲间隙不平衡发生的原因
胫骨截骨不正确？
股骨外旋偏差？
侧方软组织挛缩？
侧方软组织松解过多？
股骨外旋直接影响屈曲平衡
截骨ok，但外侧软组织挛缩
Offsettypetensor
文献回顾：
髌骨翻转对屈曲间隙有明显影响
病例展示一屈曲间隙不平衡，怎么办？
髌骨翻转对屈曲间隙有明显影响
排除截骨问题：软组织松解
松解完屈曲间隙达到平衡
病例展示二为什么屈曲不平衡？
股骨外旋过大：减小外旋
内侧软组织松解过多：MCL前束重新附着
最终结果
病例展示三HTO术后20年
伸直OK，屈曲不平衡
增加股骨外旋
屈曲间隙调整前后
病例展示四患者张某某，女，55岁
主诉：左膝疼痛5年加重1年
既往史：自诉幼时有摔伤史，具体不详
查体:跛行步态，左下肢轻度短缩畸形，内侧关节间隙压痛明显，膝关节活动度0°-°
术前自带外院X片
3D打印模板
术中外观
胫骨截骨完成
伸直间隙基本平衡
继续4合1截骨完成
问题出现了：屈曲间隙内侧张口明显
再次检查胫骨和股骨外旋都OK
术前左下肢外旋畸形
术前CT示股骨远端外旋畸形
股骨远端约30°外旋畸形
术中解决方案
考虑到屈曲间隙内侧张开的原因是由于股骨远端旋转畸形所造成，所以最后采用调整股骨假体旋转，由外旋改为内旋，参考间隙平衡技术平衡屈曲间隙。
考虑到屈伸间隙的平衡，更换大号假体按照间隙平衡技术内旋位安装。
调整后的屈曲间隙
术后X片
术前术后股骨外旋对比
CT示股骨假体调整10°内旋安装，加上解剖外旋3°总共调整旋转13°，仍然残留约20°股骨外旋畸形，但髌骨轨迹良好
术后4个月复查
伸直内侧紧做松解，结果屈曲松了
测量截骨法？间隙平衡法？
改良的截骨技术
股骨远端第一刀切完后，胫骨暴露困难怎么办？
4合1先切后髁
轻松切平台，测试屈曲间隙
获得完美的屈曲间隙
HappyTKA
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