距骨和跟骨连接处的活动，从冠状面(站立于患者身后)是最好的观察角度。在选定的步态周期时相，当关节运动超出预期的姿势时，过度内翻(跟骨相对于距骨向内侧旋转)和过度外翻(跟骨相对于距骨向外侧旋转)是可以确定的。因为正常的距下关节运动弧度相对较小，因此有时很难察觉到。内侧足弓高度的微小变化以及足与地面接触的模式可以帮助确定这些冠状面的偏差。
过度内翻
定义:前足或跟骨内翻超过中立位的特定阶段。
阶段:整个步态周期。
功能意义:过度内翻将身体的重量移动至足的侧面，进而提供了-一个不稳定的支撑面。在承重反应阶段，僵硬性中足无法吸收震荡。在摆动侧肢体前进期间，主要影响是当足外侧朝下落时,足廓清难以实现。
根本原因:
?内翻肌群过度活动。
?足内翻挛缩。
?模式化运动。
?骨骼畸形。
由于所有控制踝关节的肌肉附着在足部时都穿过距下关节,内翻畸形通常与踝关节功能异常联合发生，引起前足和(或)后足姿势改变。过度内翻(inversion)也通常被称为内翻(varus)。由于距骨下的跟骨向内侧倾斜，足跟内翻就显现出来。在足跟支撑处的偏差从足后侧观察是最易被发现的。前足偏差能够明确是因为足着地的模式是跖骨头着地。尤其要特别注意的是代表第1跖骨，以及代表前足外侧边缘的第5跖骨。在支撑相，前足内翻的特征性表现是第1跖骨头从地面拾起(图11-30)。足内翻时足弓高度也随之增加。此外，前足也可能会出现内收情况。
异常的肌肉控制是造成过度内翻的主要原因。经过距下关节的5块肌肉都在内侧，所有这些肌肉排列对齐使足内翻(表11-2),其中4块肌肉(除了胫骨前肌)也是跖屈肌。因此，当这些肌肉过度活动时足内翻下垂(马蹄内翻足)是一种常见的病理发现。步态偏差通常是由肌肉本应放松却开始活动造成的，最常见的发生时间序列错误是过早活动或活动延长。偶尔，也会有发生时间序列逆转的情况(如，应该是支撑相发生却发生在摆动相,或是相反的情况)。有明显不同的正常活动水平的肌肉(如比目鱼肌),由于强度的增加也能引起步态偏差。
胫骨前肌和趾伸肌的异常活动
存在痉挛的患者，前足内翻可能会从初始着地持续至承重反应阶段或停止。摆动相的胫骨前肌活动是原始屈肌协同作用的一部分,但不是趾伸肌的一部分。这造成摆动相足内翻。当患者的肢体控制以原始自发模式为主时,在支撑相伸肌模式开始时胫骨前肌停止收缩(图11-31)。因此,在摆动相内翻可能突然发生逆转至中立位甚至外翻。
在支撑相中、末期延长的内翻可能包括支撑相的胫骨前肌活动以及其他内翻肌的作用力(图11-32)。最常见的是，患者有足下垂内翻(马蹄内翻足)。这占脑瘫患者[9]病理性足内翻的75%,在脑卒患者[8]中可能占更高的比例。
在摆动相，良好的踝关节背屈功能是胫骨前肌活动的证据,没有趾伸肌的参与(图11-33)，这是痉挛患者经常出现的偏差。尽管看起来比较明显，除了摆动相末期，摆动相其他阶段的足内翻都不具有功能上的意义。足的姿势决定了足的着地模式。
当胫骨前部肌群无力时，足在摆动相呈现个内翻姿势。由于自然的踝关节中立位排列稍有倾斜，被动跖屈(如被动足下垂)包含了小部分的内翻。单纯的胫骨前肌无力可使足部内翻,但力量不足以实现完全背屈。
胫骨后肌异常活动
正常的步态在支撑相存在胫骨后肌活动，而对于患者，胫骨后肌活动无论是肌肉的活动时间序列还是强度均不一致。因此,不能假设病理性足内翻与胫骨后肌过多或过早活动有关。胫骨后肌可能是完全静止的(图11-34)。然而，当胫骨后肌活跃时,其是距下关节足内翻的重要成因,因为在5个内翻肌中，它有最长的杠杆。本应在支撑相发生的胫骨后肌活动在摆动相发生，出现在大约11%的脑瘫患者中(图11-35)。
比目鱼肌异常活动
当主要定位为跖屈时，比目鱼肌在距下关节也有很好的内翻杠杆。比目鱼肌的体积(胫骨后肌5倍大小)变得很重要。比目鱼肌的两种异常活动导致了其内翻，在摆动相末期作为原始伸肌协同作用的一部分，足内翻提前开始,然后在整个支撑相保持该异常姿势(图11-36)。在承重反应阶段和支撑相中期，原始
控制模式激活比目鱼肌高强度活动，高于支撑相末期足跟拾起前正常所需比目鱼肌活动强度。这比通过身体向量和足内翻的结果表现出的要求高。痉挛通常会增加比目鱼肌的反应强度。
跖屈挛缩可以在整个步态周期引起过度足内翻。如果挛缩是弹性的，由于在支撑相需要承受身体重量的力，挛缩程度可能会被降低。跖屈挛缩能减低比目鱼肌和腓肠肌稳定踝关节的活动水平，这种稳定的提供是通过静态的抵抗胫骨坍塌来实现的(图)。
踇长屈肌和趾屈肌的异常活动
这些肌肉通常被包括在原始的伸肌模式中，因此在摆动相末期过早被激活。此外,痉挛经常发生在这些肌肉上。像被描述过的比目鱼肌,这将导致肌肉活动强度增加和时间段提前，这两个因素都促成了足内翻。有时在支撑相察觉到的爪形趾提示了这种过度活跃。腓骨长肌和腓骨短肌的异常活动能够在足内翻或马蹄足内翻状况下行走的患者，其肌电图测试都显示了强烈的腓骨肌活动。通常情况下，两个腓骨肌都是活跃的，但任一一个都可能成为主导。在马蹄足内翻时，腓肠肌活动也可能很强烈。因此，外翻肌活动不足不是造成内翻步态的原因(图11-38)
当腓骨肌活动不能满足支撑相需求而导致内翻时，足无法在承受身体重量时保持稳定。足和踝关节将出现严重扭伤,通常情况下外侧组织被拉紧所以会产生疼痛感。
过度外翻
定义:前足或跟骨外翻超过正常位置的特定阶段。
阶段:整个步态周期。
功能意义:在承重反应期，过度向外倾斜增加了踝关节接合处和膝关节的旋转应力。在单下肢支撑阶段的过度外翻能解锁中足并防止足跟离地和向前行进所需的固定性前足的出现。当踝关节活动受限时，支撑相过度外翻可以增加踝关节背屈范围。
根本原因:
?内翻肌无力。
?代偿跖屈挛缩使踝关节背屈运动范围增加。
?腓骨肌肌张力高。
?骨骼排列改变导致足弓高度减低。
?外翻畸形。
过度外翻(eversion)通常被称为外翻(valgus)。支撑相过度外翻最常见原因是,所有内翻肌(如胫骨前肌、胫骨后肌、比目鱼肌)的完全无力，原发性病理原因是弛缓性或痉挛性瘫痪，而不是腓骨肌过度活动(图11-39)。在承重反应期，胫骨前肌和胫骨后肌通常会调整距下关节外翻的速度和程度。随着体重被加载到下肢，这两块肌肉的无力产生了一个可见的明显外翻“推力”，使距下关节出现突然外翻。跟骨外翻减少了距骨头的支撑并使其下落，造成胫骨内旋。当踝关节接合处随着距骨头的路径运动，胫骨内旋可能加剧，进一步引起中足和膝关节处的旋转应力增加。
随着身体重量向前移动至前足，距下关节外翻解锁了跗骨间关节，跗骨间关节松弛的结果导致踝关节背屈,使中足变低更加明显。无论是足弓塌陷或是保持都取决于其结构的完整性(韧带松弛)。在支撑相从后方能够观察到胫骨后肌无力的一个指征一“太多足趾”征。由于前足外展,过多的足趾将出现在受累侧下肢的踝关节外侧，这与外翻有关。在支撑相末期，当跟骰关节和距舟关节的轴线没有处于最佳力线排列结构而获得稳固的前足时,过度外翻阻止了正常的足跟离地。
支撑相外翻少见原因是:过早的、剧烈的腓骨肌活动增加了足外侧的抬高(图11一40)。在其他踝跖屈肌无力时,腓骨肌活动间或会导致跟骨外翻足(踝)姿势。
通常摆动相的外翻是不正常的，因为踝关节背屈肌在自然位失衡时倾向于内翻。弛缓性和痉挛性瘫痪的残疾患者呈现出不同的外翻机制。胫骨前肌弛缓性瘫瘓，如小儿麻痹症，可能会造成摆动相外翻。
在胫骨前肌无力或作用缺失造成足内侧下落时，强有力的腓骨长肌和趾伸肌可以悬吊足外侧。足廓清不完全并且足外翻。这个姿势将持续步态周期的三个阶段。
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