游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣亚急诊修复手指皮肤缺损25例
任远飞1吕亚囡2钟声1尹晓3尚耀华1杨文峰1徐连春1董玉金1张铁慧1
本文来源：《中华手外科杂志》年4月第36卷第2期
DOI:10./cma.j.cn--
作者单位：1医院手足外一科，大连；2医院放射科，大连；3医院超声科，大连
任远飞，吕亚囡，钟声，等.游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣亚急诊修复手指皮肤缺损25例[J].中华手外科杂志,,36(2):-.DOI:10./cma.j.cn--.
目的探讨应用桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣亚急诊修复手指皮肤软组织缺损的临床效果。方法自年8月至年3月，采用游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复手指复合组织缺损患者25例27个皮瓣，男22例，女3例；年龄16～48岁，平均34.3岁。末节指腹缺损18例，近中节指掌侧皮肤软组织缺损4例，末节远指间关节背侧皮肤缺损3例，其中合并伸肌腱止点缺损3例，合并指固有神经缺损4例。清创后皮肤缺损面积1.4cm×2.5cm～1.8cm×3.2cm，指动脉缺损长度1.5～3.4cm，指神经缺损长度0.6～3.0cm，伸肌腱缺损长度1.2～2.0cm，入院后行彩色超声多普勒检查了解桡动脉浅支走行情况和从桡动脉的起点，入院3～5d后行游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复。术后随访观察被修复指的外形、皮瓣挛缩情况，两点分辨觉，以及腕部供区的瘢痕，观察腕部、手指的活动情况。结果术后24例皮瓣顺利存活，供区愈合良好；有1例术后第二天出现动脉危象，经过探查再次吻合血管后好转。有1例术前超声发现血管变异，桡动脉在桡骨茎突近端6cm发出，术中向近端分离高位切取。术后随访7～12个月，平均8个月，皮瓣颜色及质地与周围皮肤接近，供区瘢痕不明显，腕部屈伸活动正常。皮瓣的两点分辨觉平均为7.3mm（6.2～9.3mm），缝合神经组平均7.4mm，未缝合神经组平均7.1mm，皮瓣感觉差异无统计学意义。按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准评定：优17例，良5例，中3例。结论桡动脉掌浅支存在血管变异，术前超声及时发现后，亚急诊行腕横纹皮瓣修复手指软组织缺损仍然安全可行。
指损伤；外科皮瓣；桡动脉掌浅支；血管变异
前言年Sakai[1]首次报告利用桡动脉掌浅支腕横纹部游离皮瓣修复手指创面，因供区损伤小、瘢痕隐蔽、皮瓣外观好，目前应用较广泛[2-4]。自年8月至年3月，我们采用游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复有复合组织缺损的患者25例，术后患者满意。
一、一般资料本组25例27个皮瓣，男22例，女3例；年龄16～48岁，平均34.3岁。致伤原因：电锯伤9例，绞伤5例，切割伤4例，挤压伤3例，撕脱伤4例。右手19例，左手6例。拇指5例，示指7例，中指5例，环指5例，中、环指同时损伤2例，小指1例。末节指腹缺损18例，近中节指掌侧皮肤软组织缺损4例，末节远指间关节背侧皮肤缺损3例。合并伸肌腱止点缺损3例，合并指固有神经缺损4例。清创后皮肤缺损面积1.4cm×2.5cm～1.8cm×3.2cm，指动脉缺损长度1.5～3.4cm，指神经缺损长度0.6～3.0cm，伸肌腱缺损长度1.2～2.0cm。入院后行彩色超声多普勒检查了解桡动脉浅支走行情况和从桡动脉的起点，入院3～5d后行游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复。
二、手术方法1.受区处理：患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，创面彻底清创．寻找创面内可供吻合的血管、神经和肌腱。指动脉、神经首选优势侧并在显微镜视下修剪备用，肌腱修剪断端，静脉首选手指背侧粗大的皮下静脉标记备用。
2.皮瓣设计：桡动脉浅支走行在腕部桡动脉搏动点与舟骨结节的连线上，皮瓣设计的关键点为桡动脉浅支与中间腕横纹的交叉点，中间腕横纹即为皮瓣设计的轴线，皮瓣设计的大小不要超过轴线两侧1.5cm，以能够直接缝合为标准，尺桡侧不要超过侧中线。止血带阻滞皮下静脉血流，观察有无掌侧粗大的前臂静脉。按缺损面积放大10%设计皮瓣。术前采用彩色超声多普勒定位桡动脉浅支，了解其在桡动脉的发出位置、口径、浅支皮支发出点及入皮点，了解有无伴行的静脉及口径大小。
3.皮瓣切取：上止血带，首先切开绘制皮瓣的近侧皮缘，保留粗大的皮下静脉1～2条，拉钩向近端掀开皮肤，寻找前臂外侧皮神经或者桡神经浅支的分支切断备用，分离显露桡动脉浅支，观察浅支进入皮瓣后，切开皮瓣远侧缘，寻及浅支远端并在动脉深部会师法从近、远两侧分离掀起皮瓣，使得皮瓣只是与动静脉相连，松止血带观察见血运良好后，在浅支起始处结扎切断，在静脉合适的长度结扎切断。如果浅支术前超声发现起点较高，需要向近端延长切口直至起点附近。供区屈腕位直接缝合关闭创面。
4.皮瓣移植：皮瓣移植到患指术区，缝合皮缘几针简单固定，首先镜下吻合桡动脉浅支和指固有动脉，然后吻合静脉与神经，如果手指双侧指神经缺损，优势侧是首选。
三、术后处理术后保暖，根据室温决定是否用烤灯照射。术后抗炎、抗凝、抗痉挛、补液治疗，每小时观察皮瓣血运，屈曲腕部包扎减少局部张力以减少瘢痕的形成。卧床1周。术后1周左右疼痛较轻时由康复师进行床旁功能锻炼。术后3周佩戴压力指套4周皮瓣塑形。术后定期随访观察指外形、皮瓣挛缩情况、两点分辨觉，腕部供区的瘢痕，腕部、手指的活动情况。采用中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准评定腕部功能[5]。
结果图1右手中、环指末节皮肤缺损图2超声发现桡动脉浅支高位发出a桡动脉浅支从桡动脉发出处；b和浅静脉伴行的桡动脉浅支；c桡动脉浅支入皮瓣前；d浅静脉图3游离桡动脉浅支皮瓣修复术后图4皮瓣术后3个月患者自觉臃肿图5整形术后9个月皮瓣外观
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