全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）是治疗终末期膝关节疾病的有效手段［1］，手术目标是获得适当的软组织平衡和良好的下肢力线，但目前关于下肢力线的最佳位置仍存在争议。有学者建议将力线置于中立位，保持髋-膝-踝角（hip-knee-ankleangle，HKA）为±3°，以提高假体生存率，并提出力线位置不良会增加假体间的接触应力，导致早期无菌性松动［2,3,4］。相反，有学者认为术后残留一定程度的内翻或外翻对临床疗效无明显影响，且能提高患者满意度［5,6］。在行TKA的患者中，膝外翻患者约占10%［7］，其病理改变复杂，常合并骨缺损、韧带挛缩或松弛、髌骨轨迹不良等，手术难度较高，在手术入路、软组织松解和假体选择等方面均未达成共识［8］。我们回顾性分析我科因单侧膝外翻行TKA患者的临床和影像学资料，探讨矫正程度对临床疗效的影响，现报告如下。
资料与方法
一、病例资料和分组情况纳入标准：（1）因单侧膝外翻行全膝关节置换术；（2）使用非限制性假体；（3）术中无内侧副韧带损伤；（4）随访时间2年。排除标准：（1）术前同侧膝关节存在外伤史、感染史或手术史；（2）临床和影像学资料不完整。年1月至年12月我科共行TKA例，其中符合纳入和排除标准的91例患者纳入本研究。男性31例，女性60例，年龄（70.6±8.3）岁（范围：57~91岁）。骨关节炎53例，类风湿性关节炎38例。膝外翻根据Lombardi分型［9］：Ⅰ型47例，Ⅱ型33例，Ⅲ型11例。合并屈曲挛缩66例：轻度（≤15°）40例，中度（15°~30°）19例，重度（≥30°）7例［10］。本研究经我院伦理委员会批准（批号：ZDSYL-Y01）。患者术前及术后2周拍摄下肢全长正位X线片、膝关节负重位正侧位X线片和髌骨轴位（Merchant位）X线片。下肢力线（下肢机械轴线）即股骨头中心至踝关节中心的连线，若该线位于膝关节中心外侧10mm以上，则诊断为膝外翻。股骨头中心采用Mose同心圆法确定，膝关节中心即胫骨髁间嵴的中心，踝关节中心即距骨的中心。HKA，即股骨机械轴与胫骨机械轴的夹角，在膝外翻时角度为正。根据术后HKA，将患者分为中立位组（-3°≤HKA≤3°）和残留外翻组（HKA3°）（图1）。中立位组70例，残留外翻组21例，两组患者的一般资料、诊断、合并屈曲挛缩比例、关节活动度（rangeofmotion，ROM）、美国膝关节协会评分（Americankneesocietyscore，KSS）［11］和西安大略和麦克马斯特大学（WesternOntarioandMcMasterUniversity，WOMAC）骨关节炎指数［12］的差异均无统计学意义（P0.05），而HKA和Lombardi分型比例的差异有统计学意义（P0.05）（表1）。图1 显示膝外翻和髋-膝-踝角的测量方法的X线片：1A示全膝关节置换术前下肢全长正位X线片，膝关节中心距下肢机械轴距离为54.7mm（10mm），可诊断膝外翻；1B示全膝关节置换术后下肢全长正位X线片，股骨机械轴与胫骨机械轴的夹角，即髋-膝-踝角为4°（3°），表示残留外翻表1 中立位组和残留外翻组患者的一般资料及术前相关参数的比较二、手术步骤患者行全身麻醉或腰硬联合麻醉，术中控制性降压，将收缩压维持在95~mmHg（1mmHg=0.kPa），使用止血带，压力设为收缩压+mmHg。取膝前正中切口，行髌旁内侧入路，外翻髌骨，切除骨赘，行初步松解。胫骨行髓外定位，垂直于机械轴并以内侧平台为参考，截骨厚度为4~6mm，后倾0°~3°（后交叉韧带替代型膝关节假体）或5°~7°（后交叉韧带保留型膝关节假体）。股骨行髓内定位，在术前下肢全长正位片上测得外翻角，即股骨机械轴和解剖轴的夹角，截骨厚度等于假体厚度。获得满意的伸直间隙后，采用测量截骨法（以股骨后髁为参考，外旋3°~5°，同时参考通髁线、Whiteside线以及胫骨截骨面）获得屈曲间隙，使伸直间隙等于屈曲间隙。若伸直间隙的外侧较紧，依次松解后外侧关节囊和髂胫束（pie-crusting法）；若屈曲间隙的外侧较紧，松解腘肌腱（pie-crusting法）；后交叉韧带替代型膝关节假体行髁间截骨时适当外移模板。使用屈伸动态法（ROM法）确定胫骨假体的旋转对线位置，即安装假体试模，屈伸膝关节，根据胫骨假体的自然位置在伸直位状态下于胫骨前皮质做标记，作为安放假体的参考。适当松解后方关节囊，除合并重度屈曲挛缩的患者外，尽可能使膝关节在麻醉状态下可以伸直。咬除髌骨边缘骨赘并去神经化，清理髌上滑膜，均使用骨水泥型假体，若存在骨缺损，使用螺钉骨水泥技术或加金属垫块。骨水泥固化后松止血带，若髌骨轨迹不良，由内而外逐步松解髌骨外侧支持带，避免松解过度。关节腔内放置引流管，屈曲位逐层缝合切口，经引流管注入氨甲环酸1g后夹闭4h。三、观察指标和随访方法末次随访时评估患者的临床指标，包括ROM、KSS、WOMAC骨关节炎指数、关节遗忘评分-12（forgottenjointscore-12，FJS-12）［13］。末次随访时拍摄下肢全长正位X线片、膝关节负重位正侧位X线片和髌骨轴位（Merchant位）X线片。在膝关节负重位正位片上测量股骨角，即股骨解剖轴与股骨假体关节面切线的内侧夹角；胫骨角，即胫骨解剖轴与胫骨假体关节面切线的内侧夹角。在膝关节负重位侧位片上测量股骨假体屈曲角，即股骨解剖轴与股骨假体关节面垂线的夹角；胫骨假体后倾角，即胫骨假体关节面与胫骨解剖轴垂线的夹角。在髌骨Merchant位上测量髌骨倾斜角，即髌骨最大横径与股骨假体内外髁最高点连线的夹角；髌骨适合角，即股骨假体滑车角的平分线与滑车顶和髌骨下极连线的夹角（图2）。其中，髌骨倾斜角10°［14］、适合角16°定义为异常［15］。上述角度均在本院影像归档和通信系统（PACS）中测量。图2 显示各种角度测量方法的X线片：2A示于膝关节负重正位X线片测量股骨角（α角）和胫骨角（β角）；2B示于膝关节负重侧位X线片测量股骨假体屈曲角（γ角）和胫骨假体后倾角（θ角）；2C、2D分别示于髌骨轴位（Merchant位）X线片上测量髌骨倾斜角（ε角）、适合角（δ角）患者出院后2周、1个月、3个月、6个月、1年及之后每年于门诊复查，若术侧膝关节有任何不适症状，如发热、肿胀、疼痛等，及时来院复查。记录患者术后并发症，包括关节僵直、关节不稳、髌骨脱位、假体无菌性松动等。四、统计学方法采用SPSS26.0软件进行统计学分析。定量资料先行Shapiro-Wilk检验，正态分布资料以xˉ±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；分类资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。基于本研究的样本量和检验水准，以及KSS评分最小临床意义变化值约为6分［16］，采用PASS15.0.5软件计算检验效能（1-β）0.8。结果
一、临床指标的比较结果两组患者术后ROM、KSS、WOMAC骨关节炎指数和FJS-12的差异均无统计学意义（P值均0.05）（表2）。表2 全膝关节置换术后中立位组和残留外翻组患者临床指标的比较（分）二、影像学指标的比较结果两组患者术后股骨角、股骨角、股骨假体屈曲角、胫骨假体后倾角、髌骨倾斜角和适合角的差异均无统计学意义（P值均0.05），但残留外翻组髌骨倾斜角和适合角的异常比例高于中立位组（33.3%比11.4%，χ2=5.，P=0.；38.1%比17.1%，χ2=4.，P=0.）（表3）。表3 全膝关节置换术后中立位组和残留外翻组患者影像学指标的比较［M（QR）］三、术后并发症术后随访（32.1±5.2）个月（范围：24~40个月）。术后6周，残留外翻组出现1例关节僵直，经手法松解和康复锻炼后改善；末次随访时，残留外翻组出现2例髌骨不稳，予髌骨支具固定和加强股内侧肌肌力锻炼。两组均未出现髌骨脱位、关节不稳和假体无菌性松动等需再手术病例。讨论
Longstaff等［17］认为TKA术后力线良好的患者康复速度更快、关节功能更好。Lording等［2］认为TKA术后力线不良会增加翻修的风险。但随着对膝关节病前状态研究的进展［18］及假体设计理念的进步，越来越多学者支持TKA术后允许残留一定程度的畸形。Lee等［19］报告了93例TKA术前存在膝外翻的患者，发现术后力线位于轻度外翻位不影响临床疗效，且术中软组织松解范围较小。包括近年来兴起的运动学对线［20］，也对中立位对线即机械力学对线提出了挑战。由于传统工具测量误差和手工操作精度不足，术后残留畸形很常见［21］。本研究结果显示，残留外翻组术后三种临床评分与中立位组的差异均无统计学意义。本研究采用的FJS-12不存在KSS和WOMAC骨关节炎指数的“天花板”效应，能够真实反映患者的生活质量，具有良好的信度和效度［22］。所以，为了降低手术难度以及减少软组织松解范围，避免使用限制性假体，无需将术前畸形状态完全矫正，甚至矫正过度，即将膝外翻变成膝内翻，否则会影响假体的生存率［6］。而且我们在临床上发现，残留一定程度的外翻畸形可能有利于提高患者术后早期满意度。手术入路、股骨远端截骨角度选择和软组织松解方式等均会影响膝外翻的临床疗效。手术入路包括髌旁内侧入路和髌旁外侧入路，前者操作相对容易，但存在后外侧角显露困难、内侧结构松解过度以及外侧松解不足等缺点，而对于重度膝外翻，近年来很多学者倾向于使用髌旁外侧入路［23,24］。我们常规采用髌旁内侧入路，根据每例患者术前测得的股骨外翻角进行股骨远端截骨［25］，对于股骨外髁存在骨缺损的患者，可将股骨开髓点适当内移，准确找到股骨的解剖轴。本组患者术后股骨远端关节面与股骨机械轴垂直，股骨角平均为94.0°，说明采用个性化的股骨外翻角有利于冠状位力线的重建。术中尽量减少内侧软组织松解范围，有针对性地进行外侧软组织松解［26］。若伸直间隙的外侧较紧，依次松解后外侧关节囊和髂胫束，若屈曲间隙的外侧较紧，松解腘肌腱，所有病例均未松解外侧副韧带。膝外翻较膝内翻更容易出现髌骨轨迹不良，术后检查髌骨轴位（Merchant位）X线片［27］对于评估髌股关节的对合关系具有重要意义。本研究结果显示，残留外翻组术后髌骨倾斜角和髌骨适合角的异常比例均较中立位组高，2例髌骨不稳患者的术后HKA分别为6°和7°，末次随访时未出现髌骨脱位。髌骨轨迹受多方面因素影响，包括术后力线、关节线位置、胫骨和股骨假体的三维空间位置等，后者需要通过CT来评估［28］。本研究术后未行CT检查，故无法确定该2例患者髌骨不稳是否由术后力线不良导致。但残存外翻组术前外翻畸形较重（HKA较大），术中更容易出现股骨旋转对线不良，而使用ROM法确定胫骨旋转对线则进一步增加了胫股联合旋转不良，从而使术后更容易发生髌骨不稳。术后6周，残留外翻组出现1例关节僵直，该患者的股骨假体屈曲角和胫骨假体后倾角分别为3°和6°，考虑可能与其属于瘢痕体质及术后康复锻炼不足有关，而术后力线与关节僵直的关系暂无定论［29］。本研究有一定局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，残留外翻组只有21例，虽然检验效能（1-β）0.8，但仍需开展多中心、大样本量的前瞻性研究证实本结论；其次，末次随访时未出现假体无菌性松动翻修病例，这与随访时间较短［（32.1±5.2）个月］有关，中远期疗效有待进一步探索；再次，本组病例所用假体来自不同的地区和品牌，假体设计及手术操作方面均存在差异，故无法排除假体类型对术后结果存在影响。最后，本研究未将残留外翻组进一步分为轻度外翻和重度外翻两个亚组，后者可能更容易出现髌股关节问题，这是我们下一步研究重点。综上所述，膝外翻行TKA术后残留外翻对近期临床疗效无明显影响，但更易导致髌骨轨迹不良，存在术后髌骨不稳风险，中远期疗效有待进一步评估。参考文献
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