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//1定义//
●伸指装置因其位置表浅而因创伤而断裂，并往往意味着伴发一系列损伤，如伴随骨骼、肌肉及关节损伤。
●伸肌腱修复技术要求高。伸肌腱较为细薄，经行距离有限且难以缩短，尤其是在指部。
●伸肌健损伤的亚急性和慢性功能重建更具挑战性且效果不及早期修复，故更彰显急性损伤时恰当处理的重要性。
//2解剖//
●作肌健损伤分区(Verdan分区)(图1A)。
●神指装置由远及近可分为第2~5指的8个区和拇指的5个区。
●偶数区与骨干对应，奇数区与关节对应。
●手外在伸肌(图1B和表1)
●腕指伸肌起自肱骨外上髁及髁部，腱腹联合位于腕关节以近3~4cm。示指固有伸肌(EIP)、拇长伸肌(EPL)、拇长展肌(APL)和拇短伸肌(EPB)均起自尺桡骨的较远端，且肌腹部分靠近远侧。
●指总伸肌腱起源于共同的肌腹，并在经行途中逐渐独立地分开到各指。
●伸肌腱膜在腕部增厚形成伸肌支持带，并由垂直间隔形成6个伸肌间室(图1B)。
●指伸肌腱在掌指关节近侧由腱联合形成相互连接。
●示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱在掌部及掌指关节水平位于指总伸肌腱(EDC)尺侧深面。示指固有伸肌腱经行于腱联合下方。
●伸指肌腱在手背侧变异较大，不到50%的人有单独的指总伸肌腱延伸至小指。而更常见的是双根及相互交织的小指伸肌腱。
●矢状束在掌指关节表面将伸肌腱固定于掌骨头，并连接到掌板，延伸到关节。
●手部内在伸肌(图1C)
●手内肌群起源于手部，包括4条骨间背侧肌、3条骨间掌侧肌和4条蚓状肌。大小鱼际肌也支配指间关节的伸展。
●手内在肌腱在掌指关节轴线的掌侧加入并形成侧束，并继续走行于近侧和远侧指间关节的背侧。这样就可以屈曲MCP关节，同时伸近侧指间关节和远侧指间关节，以及完成分指和并指动作。
//3发病机制//
●I区
●开放或闭合伤引起的远侧指间关节处伸肌腱断裂，将导致末节背伸不能(图2)。
●伸展中的远侧指间关节突然强迫性屈曲，可以导致伸肌腱自远节指骨止点处撕脱(槌状指)，并可能伴随远节指骨骨折。
●中环小指最容易出现槌状指，而闭合性的槌状指损伤也可见于示指和拇指中。
●II区
●手指中节的切割伤亦可出现I区损伤的临床表现。
●骨膜和中节指骨的损伤可导致进行性肿胀、伸肌腱粘连和远侧指间关节僵直。
●Ⅲ区
●近侧指间关节水平的中央束断裂可以是闭合性的(可能伴随骨折)，也可能与关节切开有关。
-中央束撕脱伤可见于近侧指间关节向掌侧脱位时。
●早期的闭合性损伤可能表现为肿胀、疼痛、轻微的伸指功能受限，但是可以发展为钮孔状畸形，因为指伸肌腱侧束移行至掌侧，在伤后数周内变为近侧指间关节的屈曲应力9。对于可疑损伤，应该进行密切随访。
●IV区
●发生于手指近节的损伤，大都仅损伤伸指装置的一部分。
-伸肌腱帽覆盖于指骨接近75%的周径，所以部分撕脱伤最常见。当中央束完全撕脱时，近侧指间关节伸展功能最初可以通过侧束代偿，但后期可发展成为钮孔状畸形。
●辨别完全和不完全损伤是困难的，但是抗阻力背伸时疼痛、无力(特别是起初位于屈曲位时)具有提示意义。综上所述，对于可疑的损伤，有必要密切随访。
●V区
●肌腱损伤发生于掌指关节。
●可能出现矢状束的开放性断裂或闭合性损伤，并伴随伸肌腱的半脱位。
-在较多情况下，桡侧的矢状束在闭合损伤中断裂，使得伸肌腱向尺侧半脱位。
●医生应该考虑到掌指关节周围的韧带撕裂伤可能是开放损伤。
●VI区
●伸肌腱断裂位于手掌背侧。
●单根或部分肌腱断裂可能难以判断，因为一些伸指功能可以通过完整的腱联合和邻近手指的指总伸肌腱来完成(图3)。
●VII区
●断裂伤发生于腕部并穿过伸肌支持带。
●VIII区
●病变位于前臂伸肌腱腹联合处或者肌腹部。
●在近侧伸肌断裂时，很难发现同时伴发的骨间后神经损伤。
●拇指
●其末端伸肌腱较其他手指为厚，槌状指少见。
●掌指关节水平及以远的伸肌腱损伤不会出现肌腱残端退缩，利于I期修复。掌指关节近端水平的拇伸肌腱损伤可出现回缩(经常回缩至腕部)。
//4自然病程//
●未经治疗的V区及以远的伸肌腱完全断裂伤，将导致永久性(有时候会进行性加重)的手指畸形，经常伴随持续性疼痛并发展为屈曲挛缩。
●未经治疗的肌腱止点损伤可能导致鹅颈畸形，这是因为伸指装置向近侧移位、近侧指间关节的背伸力量增加所致。
●未经治疗的中央束损伤，因为侧束向掌侧移行，将导致钮孔状畸形及近侧指间关节屈曲挛缩。
●未经治疗的V区以近的伸肌腱损伤将以假性肌腱的方式延长愈合，并伴随持续性的伸直障碍、乏力及疼痛。肌肉长度和弹性的逐步丧失(有时候仅1~2周)可导致延期修复变得困难。
●掌指关节水平以近的拇长伸肌腱损伤后2周时再进行I期修复将是困难的，常需要进行肌腱移植或者EIP转位修复。
●少于肌腱宽度50%的肌腱断裂、纵向撕裂伤及单侧的侧束断裂通常来说不经修复功能亦尚可。
//5病史和体格检查//
●评估并记录皮肤及软组织损伤非常有助于决定是否清创、设计手术切口和判定是否需要软组织覆盖。
●全面的神经系统检查和肌腱检查可排除合并伤或远位损伤，这可能影响治疗方案及治疗结果。
●EIP位于其他伸肌腱的深面，其肌腱联合处向远端延伸最长。
●伸指肌腱检查时需将腕部置于中立位，检验掌指关节对抗阻力伸直的能力(即使手外的伸肌腱完全断裂，单纯的近侧指间关节伸直也可以由手内肌完成)。
●手指的检查可证实伸直障碍、乏力或者因疼痛而抗拒伸直近侧和远侧指间关节。
●需要评价肌腱主动和被动的活动范围和肌力。主动活动减退可以判断肌腱有无损伤，而被动活动减退可能与疼痛有关，或代表远位损伤及关节炎。断裂伤在腱腹联合部近端则肌腱活动可能接近正常，但是肌力可能会减弱(图3)。
//6影像学和其他诊断性检查//
●X线平片对于评价可能改变治疗方案或者影响治疗结果的因素，如骨折、异物及陈旧性损伤或关节炎等是必要的。
●超声或MRI检查偶尔可用于诊断可疑的放射线可穿透的异物。这两项检查可用来更全面地评估肌腱损伤。
下期再续……
原文摘自《Wiesel骨科手术学（第三卷）》
主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青
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