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作者简介
李海峰，医院第六医学中心
67岁，女性，膝关节突发疼痛膝关节骨坏死SONK（spontaneous，也称原发性骨坏死)继发性(secondary,也称非创伤性、缺血性）关节镜术后骨今中外膝关节特发性骨坏死Spontaneouosteonecrosisoftheknee,SONK『定义』经典定义：局灶性、软骨下骨缺损、多累及股骨内侧髁年，Alhback首次报道，发病率较高,居全身骨坏死第2位，仅次于股骨头。最常见的膝关节骨坏死。多见于60岁以后。50岁，发病率3.4%；65岁，发病率9.4%。膝关节置换人群中，0.05%–7%。『病因与发病机制』尚不明确，可能是多因素造成。
晚期归于OA
既往研究认为与创伤及缺血因素有关。
近年，国内外大量文献表明，SONK始于髁部骨量减少，由于慢性压力和反复微小创伤，导致软骨下骨发生应力骨折，骨髓内液体积聚，局部水肿、缺血，最终出现局灶坏死。『临床表现』60岁以上，女性多于男性,男：女=1：3
最常见于股骨内髁，左右侧无差别
既往无外伤史、无烟酒史及使用激素等病史。
症状以膝关节突发剧烈疼痛，急性起病，负重或上下楼梯时加重，可伴有明显的夜间痛，偶有休息时疼痛发作。起初疼痛剧烈，在数周至数月后可自行减轻。体征：内侧髁局部压痛
可伴有关节积液
急性期可因疼痛、关节肿胀和继发肌肉痉挛导致患膝伸直屈曲活动受限
慢性期可不出现活动受限，病程长者可出现屈曲挛缩
关节稳定性一般不受影响
多累及股骨内侧髁al-Rowaih等，例SONK,（94%）在诊断时累及内侧髁。内外侧髁的血供不同
膝关节局部血供不同
ReddyandFrederick，,12具新鲜冰冻尸体
Indiaink
股骨内外侧髁
解剖研究，内侧髁仅骨内血管供应；外侧髁具有骨内、骨外血管供应。
累及一个髁
多为股骨内侧髁
累及胫骨内侧髁，少见，2%
同时累及胫骨股骨，罕见
累及股骨双髁少见
X线检查早期阴性
股骨内侧髁扁平
晚期可见软骨下骨区域透亮线或新月征
MRI疼痛症状出现六周后，可见阳性发现
局部高信号
病变表现为破碎的软骨下骨块，周围由T1加权图像上由低强度层包围
ECT早期即可见浓聚，但不如MRI敏感
鉴别诊断剥脱性骨软骨炎
原发OA
半月板撕裂
应力骨折
膝关节周围一过性骨质疏松
『分型』
Koshino分型年I：局部疼痛，但影像学检查正常
II：负重区扁平，出现软骨下透亮线
lIII：透亮线区域扩大、软骨下骨塌陷
IV：继发性OA:骨硬化、骨赘形成
Aglietti分期X线片
I期:X线片表现正常;II期:髁部凸起部位轻微扁平;III期:出现X线透亮区;IV期:出现软骨下骨板钙化、死骨或翼状片段;IV期:关节间隙变狭窄，软骨下骨硬化，明显骨关节炎表现。Ficat分型『自然病程』devastatingdisease(破坏性、毁灭性)
-，40例，SONK（骨扫描或平片诊断）
累及股骨一侧髁
随访1-7年
结果：10例影像学结果良好
30例发展为OA：8例置换、4例胫骨近端截骨、1例关节截骨+钻孔
继续随访到年
40例中，33例去世
从诊断到手术、去世或者研究结束，平均随访15年（1-27年）
外科较大手术：17例（15例关节置换、2例截骨）
7例坏死超过40%的，6例最后实施手术
10例坏死小于20%，最终未做手术
『治疗』目前尚无明确标准，多根据疾病的症状、分级、病变范围大小治疗。保守
关节镜清理
钻孔减压（使用或不适用骨移植）
髓芯减压
自体骨软骨移植
THO
UKA
TKA
Koshino１期，推荐使用消炎止痛药物、抗骨质疏松药物、避免负重等保守治疗方式20例早期，保守治疗，3-8个月，症状减轻、消失，复查MRI，信号恢复正常二磷酸盐，可以阻滞或者延迟外科手术，阻止软骨下骨塌陷，也有文献认为无效。KoshinoⅡ期的患者，由于关节软骨仍相对完整，可行钻孔减压术由于间充质细胞的重建作用及钻孔后骨内的压力减低，在该期的患者，仍可取得满意的疗效。对于KoshinoⅢ期以上的患者，根据病情的严重程度，可行软骨移植术，高位胫骨截骨术，单髁置换术或全膝关节置换术等。
3.5cm2,保守治疗5cm2,常出现股骨髁塌陷，外科手术3.5，5???20%的，10例，均未进行外科干预32%的，23例中，仅6例需要外科手术40%的，7例中，6例做了关节置换50%，79例，全部塌陷，均需要关节置换移植-，近例OA，膝（例）90例sonk，62例失访21男，66女平均年龄：男63（41-88）女66（49-85）87例位于股骨内侧髁，3例位于胫骨内侧髁48例手术，42例保守最少随访两年保守治疗：止痛药、减少负重、股四头肌锻炼有效：30例（71%），无效12例（29）15例，OA加重手术：26例HTO13例关节切开钻孔9例关节置换Al-Rowaih，40例平片、ECT发病年龄67years(range41–85years)随访1–7years最终：29膝发展为Ahlb?ck最少I级OA.其中5膝UKA，3膝TK,4膝截骨Miller，5例,SONK,关节镜清创平均随访31月(range25–40months).4例结果良好，HSS评分52--82Koshino,37例，均股骨（35内侧、2例外侧），均HTO,其中23例钻孔或骨移植61months(range24–months)35例疼痛缓解、行走能力改善结论：骨移植或钻孔有效，应该在早期实施Aglietti，膝，5years(range2–16years)
22膝，保守，18例满意(excellentorgood).11膝，关节内截骨（单纯钻孔、刮除),6例满意31膝，胫骨截骨（21膝联合关节内截骨），27膝满意37例全膝，35例满意年轻、活动多，可HTO（可植骨）粘牢、活动少，明显畸形，关节置换Jacobs，28膝，股骨髓芯减压，Ficat分期随访54months(range20–months)7例I、II期，结果良好21例，III期,11例好，4例差，6例需要TKA髓芯减压操作简单，并发症少，可很好缓解sI、II期疼痛，50%III期可缓解Bergman，36例(38膝)，TKA,87%优良率『结论』早期坏死，保守治疗面积5cm2and40%，外科手术：关节镜清理、髓芯减压、钻孔（植骨或不植骨）、自体骨软骨移植.年轻患者，伴有力线异常者，可截骨TKA，适用于年龄较大、关节功能受限、明显OA.骨今中外
SONK与UKAMarmor，34例，UKA，平均随访5.5years89%优良率4例外侧股骨髁SONK，2例失败，2例无明显原因的持续疼痛June-March,例OUKASONK23例,3例累及胫骨，20例累及股骨,均内侧15-yearsurvivalwas99%(CI96to).一例SONK翻修为TKABruni，84例，SONK,UKA术后平均随访98个月术后患者KSS评分提高到(87.1±13.8)分，VAS评分由(8.6±1.6)分降低到(1.7±2.5)分假体十年生存率为89%无膝关节外侧间室OA及髌股关节而行翻修术。Heyse,52例SONK,UKA术后平均随访时间10.9年KSS评分由术前(85±30)分增加到(±27)分，发现10、15年假体生存率分别为93.1%、90.6%75.7%的患者表示非常满意Foran,51例,SONK,62膝UKA术后6年HSS优良率为98%，15年生存率为93%仅1例翻修SONK50膝（48例），10男，38女。平均73岁（57-83）Oxford三代假体III期9例,IV期24例,V期17例结论%,15years末次随访，所有患者均结果优良，无再手术和并发症OUKA是治疗股骨内侧SONK的有效办法生存率：90.6%to95.1%at15years[6–9]and92%at20years.-，29膝（28例），19女，9男，平均67岁SONK19例，继发性9例平均随访21年（15-26）15年时，生存率95%，26年，生存率83%-61例，18男、43女73.7岁(60–91)ZUK6.6年(6–10)生存率：90.4%骨今中外SONK单髁置换手术技术骨塌陷和股骨内侧髁的骨缺损，位于伸直位负重区。研磨栓有可能太深，导致伸直间隙过大。坏死骨周围分布硬化骨，筒状锉研磨困难，可能需要刮匙处理刮除后的巨大骨缺损，骨水泥充填，太大的可能需要自体骨移植填充，巨大缺损可能导致假体不稳定篇文章，筛选出11篇，例患者膝，SONK,30膝(11.5%)需要翻修膝，OA,48膝(5.5%)需要翻修Langdown，29例，SONK，Oxford，%5.2年;Servien，33例,SONK，UKA，92.8%，5年；Bruni，84例，SONK，UKA，89%，10年;Parratte，31例，SONK,UKA,96.7%,12年；Heyse,52例，SONK，UKA，90.6%，15年；Chalmers，47例，SONK，UKA，93%，10年。UKA治疗膝骨坏死，临床结果稳定，假体生存率高UKA是治疗膝骨坏死的有效方法本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。投稿邮箱：gujinzw
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